Приложение 11
к Методическим рекомендациям (п. 3.2.2)
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

(наименование территориального органа МЧС России)

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа государственного надзора, номер телефона, электронный адрес)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о проведении мероприятий по надзору
в области защиты населения и территории от чрезвычайных ситуаций
“		”		20		г.	№		

(фамилии, имена, отчества, должности должностного лица или должностных лиц,

уполномоченных на проведение проверки, а также привлекаемых к проведению проверки экспертов,

представителей экспертных организаций)
На основании ст. 27 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. № 68-ФЗ “О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера”, ст. 4 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”, постановления Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 712 “Об утверждении Положения о государственном надзоре в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, осуществляемом Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий” и в соответствии с

(правовые основания проведения проверки)
провести		мероприятие по надзору за		
	(плановое (внеплановое))		(указать предмет проверки, в т.ч.	

соблюдение обязательных требований в области защиты населения и территорий от ЧС,

исполнение предписаний органа государственного надзора)
на территории, в зданиях и сооружениях  
(наименование юридического лица или

фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится

мероприятие по надзору, адрес фактического местонахождения объекта надзора)
Цели проверки  

	.

Задачи проверки  

	.

Сроки проведения мероприятий по контролю с	“		”		по “		”		20		г.	
Перечень мероприятий по контролю, необходимых для достижения целей и задач проведения проверки:  

	.

Перечень административных регламентов проведения мероприятий по контролю:

	.

Перечень документов, представление которых юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

	.

(должность начальника либо заместителя

начальника органа, издавшего распоряжение)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г.	
М.П.