Рекомендуемый
образец	Приложение 4
Утвержден
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. № 239р	
Уведомление
об отказе в удовлетворении заявления о предоставлении единовременной
выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
(об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении
единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала)
от		№		
Уважаемая(ый)  
(фамилия, имя, отчество)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

По результатам рассмотрения Вашего заявления  
(на предоставление

единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала/об аннулировании ранее поданного заявления

на предоставление единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
от	“		”		20		г. №		вынесено решение	

от	“		”		20		г. №		об отказе в его удовлетворении в связи с	

(указать причину)

Решение может быть обжаловано в вышестоящий орган Пенсионного фонда Российской Федерации, который принимает решение по существу вопроса, обязательное для исполнения соответствующим территориальным органом.
Решение как территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, так и вышестоящего органа Пенсионного фонда Российской Федерации может быть обжаловано в установленном порядке в суд.
М.П.	Руководитель территориального
органа ПФР  
(подпись)