Рекомендуемый
образец	Приложение 2
Утвержден
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. № 239р	

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении
единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус  
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа)

(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства  

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства
7. Сведения о месте фактического проживания  

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
8. Сведения о представителе (доверенном лице)  

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

Прошу аннулировать заявление на получение единовременной выплаты за счет средств

материнского (семейного) капитала от		№		

(дата)		(подпись заявителя)	

(подпись специалиста)	
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрировано  
(регистрационный номер заявления)
Принял  
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления на получение единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял  
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)