Форма	Приложение № 4	
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 29.12.2015 № 642
Бланк территориального 		
органа Фонда социального страхования	(полное наименование банка (филиала банка))	
Российской Федерации		
	(ИНН, КПП, БИК)	

(адрес места нахождения)
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах
от		№		
В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ),
в связи с  
(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер в территориальном органе														Код
подчиненности						
Фонда социального страхования
Российской Федерации
ИНН													КПП										
выписки по операциям на счетах
1. В отношении следующих счетов *		

№																					

№																					
(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)
за период с		по		

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке		
(филиале банка)*
за период с		по		
Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня получения настоящего запроса в
	.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
по адресу:  	.
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

Непредставление банком (филиалом банка) справок о наличии счетов в банке (филиале банка) и (или) об остатках денежных средств на счетах, выписок по операциям на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей в орган контроля за уплатой страховых взносов в соответствии с частью 6.1 статьи 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ, а также представление справок (выписок) с нарушением срока или справок (выписок), содержащих недостоверные сведения, влечет ответственность банков, предусмотренную статьей 49.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального 
органа Фонда социального страхования Российской Федерации				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

(Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка, полное наименование банка
(филиала банка))
			
(подпись)		(дата)