Приложение № 4
к Административному регламенту
Форма
Заявление
о приостановлении статуса соответствия
испытательной лаборатории (центра)
принципам надлежащей лабораторной практики
1.  
наименование юридического лица,

идентификационный номер налогоплательщика,

адрес (местонахождение), номер контактного телефона, адрес электронной почты

адрес(а) места (мест) проведения неклинических лабораторных исследований
2. Срок приостановления (не более одного года).  
Руководитель юридического лица				
	подпись		расшифровка подписи	

м.п.	“		”		20		г.