Приложение № 3
к Административному регламенту
Форма
Заявление
о прохождении оценки соответствия
испытательной лаборатории (центра)
принципам надлежащей лабораторной практики
1.  
наименование юридического лица,

идентификационный номер налогоплательщика,

адрес (местонахождение), номер контактного телефона, адрес электронной почты

адрес(а) места (мест) проведения неклинических лабораторных исследований
2. Методики (методы), применяемые испытательной лабораторией (центром) при проведении неклинических (доклинических) лабораторных исследований в соответствии с принципами надлежащей лабораторной практики.

3. Опись прилагаемых документов.

Руководитель юридического лица				
	подпись		расшифровка подписи	

м.п.	“		”		20		г.