Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26.10.2015 № 430
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
1.	Фамилия		
	Имя		
	Отчество		
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство)  

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

4. Адрес места жительства, номер телефона  

5. Адрес электронной почты (при наличии)  

6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской Федерации
от 28 мая 2015 г. № 509 прошу переоформить квалификационное

удостоверение №		, выданное	“		”		20		г.	
в связи с:  
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

Приложение: 1.  

2.  

“		”		20		г.	Подпись