Приложение № 1
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному рапоряжением Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26.10.2015 № 430
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
1.	Фамилия			Место для
фотографии	
	Имя				
	Отчество				

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство)		
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность		
4. Адрес места жительства, номер телефона		
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой степени		
6. Адрес электронной почты (при наличии)		
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить		
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности), в подготовке которых принимал участие заявитель:  

9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации

(именования организаций указываются так, как они назывались на период работы)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)	
поступления	ухода			

				

10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (если имеется)  

11. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  

12. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в области промышленной безопасности, за исключением заявителей, имеющих ученую степень (если имеются)  

13. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
“		”		20		г.	Подпись		
14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в аттестации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и аттестации в области промышленной безопасности.
“		”		20		г.			
							(подпись, фамилия секретаря аттестационной комиссии)