Приложение
к приказу Минприроды России
от 23.12.2015 № 554
(в ред. Приказа Минприроды России
от 27.09.2016 № 499)
Форма заявки
о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения
для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме
электронных документов, подписанных усиленной
квалифицированной электронной подписью
Регистрационный №			

от		г.	
ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую
среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения
в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие
на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов,
подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью
Заявитель  
(наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)
для индивидуального предпринимателя)
	,

находящийся  	,
(для юридического лица – адрес (место нахождения),
для индивидуального предпринимателя – место жительства)
контактный телефон  	,

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя		№		
идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в налоговом

органе от		№		

код причины постановки на учет в налоговом органе		
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения
в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей от		№		
код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций

	;

в лице  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его полномочного представителя)
просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду (далее – объект).
I. Сведения об объекте
1. Общие сведения об объекте:
место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты угловых точек объекта)  	;

дата ввода объекта в эксплуатацию  	;

тип объекта (точечный, линейный, площадной)  	;

виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности
(с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

	;

наименование и объем производимой продукции, реализуемого товара, оказываемой услуги (с кодами общероссийского классификатора единиц измерения, общероссийского классификатора продукции, общероссийского классификатора услуг населению)

	;

применение оборотного водоснабжения  	;

проектная мощность по производству продукции, реализации товара, оказанию услуги

	;

2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации 1:
вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте  	.

3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии) 2:
наименование технологии  	;

сроки применения  	;

соответствие наилучшим доступным технологиям  	.

4. Уровень государственного экологического надзора 1  	.

II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду
1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):
тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)  	;

порядковый номер источника выбросов и индивидуальный составной кодовый идентификатор (если имеется)  	;

наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы  	;

географические координаты места нахождения источника выбросов

	;

геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см))

	;

термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее – ГВС),
в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника
выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (м3/с))

	.

2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов (отдельно по каждому загрязняющему веществу от каждого источника):
фактическая масса или объем выбросов вредного (загрязняющего) вещества
(с указанием кода и наименования вредного (загрязняющего) вещества), т/год,

	;

мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с,  	;

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год,  	;

фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ
(CO2 - эквивалент)2  	;

3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску/сбросу в рамках объекта):
порядковый номер источника сброса  	;

географические координаты выпуска, описание расположения (бассейн)

	;

характеристика водного объекта (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели в вид водопользования, осуществляемых на водном объекте, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного значения)

	;

фактическая масса сбросов загрязняющих веществ (по каждому загрязняющему веществу в рамках выпуска/сброса с указанием наименования загрязняющего вещества), т/год,

	;

фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов, в пределах нормативов), куб. м/год  	.

4. Сведения о размещении отходов производства и потребления (для каждого объекта размещения отходов):
наименование объекта размещения отходов  	;

сведения о фактической массе размещенных отходов производства и потребления по каждому виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов (ФККО)1  	;

географические координаты объекта размещения отходов  	;

номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения отходов (ГРОРО)2 (если имеется)  	.

III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды
1. Наличие заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения государственной экспертизы документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший)

	.

2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:
разрешение на выбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

	;

разрешение на сбросы (реквизиты документов, орган выдавший, срок действия)

	;

утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия)  	.

IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды:
1. Наличие на объекте программы производственного экологического контроля

	.

2. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (наименование программы/плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов))  	.

3. Сведения о технических средствах по обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа
	;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ  	.

4. Сведения о технических средствах по обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений

	;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета объема сбросов загрязняющих веществ  	.

5. Сведения о технических средствах и технологиях по обезвреживанию и безопасному размещению отходов I – V класса опасности:
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов  

	;

информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду

	.

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.
Руководитель 
(уполномоченный представитель руководителя на основании доверенности
от		№		)				
					(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)	
место печати (при наличии)