Приложение
к Правилам по охране труда при хранении, транспортировании и реализации нефтепродуктов, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2015 г. № 873н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК  №		
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ

(наименование организации)
1. Наряд
1.1. Производителю работ  
(должность, наименование подразделения, фамилия и инициалы)
с бригадой в составе		человек поручается произвести следующие работы:		

(содержание, характеристика, место производства и объем работ)

1.2. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

1.3. При подготовке и производстве работ необходимо выполнить следующие мероприятия по охране труда:
№
пп	Наименование мероприятий	Срок
исполнения	Ответственный исполнитель	

				

1.4. Начать работы:	в		час.		мин. “		”		20		г.	

1.5. Окончить работы:	в		час.		мин. “		”		20		г.	
1.6. Наряд выдал руководитель работ  

(наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)
1.7. С условиями работ ознакомлены:
Производитель работ		“		”		20		г.		
	(подпись)								(фамилия и инициалы)	
Допускающий		“		”		20		г.		
	(подпись)								(фамилия и инициалы)	
2. Допуск
2.1. Ознакомление с условиями работ и инструктаж по охране труда в объеме инструкций

(указать наименования или номера инструкций, по которым проведен инструктаж)
проведены бригаде в составе  		человек, в том числе:

№
пп	Фамилия и инициалы лица, получившего инструктаж	Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности	Подпись лица, получившего инструктаж	Фамилия, инициалы и подпись лица, проводившего инструктаж	

2.2. Мероприятия по охране труда выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.
Допускающий к работам		“		”		20		г.	
	(подпись)								
2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил
Производитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								
2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к производству работ.
Руководитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								
3. Производство работ
3.1. Оформление ежедневного допуска к производству работ
Оформление начал а производства работ	Оформление окончания работ	
Начало работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	Окончание работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	

3.2. Изменения в составе исполнителей работ
Число, месяц, время	Введен в состав исполнителей работ	Выведен из состава исполнителей работ	Фамилия, инициалы и подпись лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ	
				
3.3. Работы завершены, материалы, инструмент и приспособления убраны, работники с места производства работ выведены.
Наряд-допуск закрыт	в		час.		мин. “		”		20		г.	

Производитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)								
Руководитель работ		“		”		20		г.	
	(подпись)