Приложение N 4. Форма заявления о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении самоходных машин и (или) прицепов к ним

В _________________________________________________________________________

(указывается код налогового органа, в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора

в отношении самоходных машин и (или) прицепов к ним

___________________________________________________________________________

(указывается наименование, организационно-правовая форма,

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки

на учет, адрес организации или инициалы, фамилия,

адрес физического лица)

просит вернуть на банковский счет _________________________________________

(указывается номер банковского счета)

излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор, уплаченный ___________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование и организационно-правовая форма организации,

уплатившей утилизационный сбор, или инициалы, фамилия физического лица,

уплатившего утилизационный сбор)

по платежным документам ___________________________________________________

(указываются номер, дата и размер

утилизационного сбора)

и исчисленный <1> ________________________________________________________,

(указывается номер приходного ордера (при наличии)

либо иной документ, в котором отражено исчисление

утилизационного сбора)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишняя

уплата (взыскание) утилизационного сбора)

в размере ________________________________________________________________.

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов:

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________.

__________________________________ ____________ _________________________

(подпись руководителя организации (подпись) (инициалы, фамилия)

или уполномоченного от имени

организации лица либо

физического лица)

"__" ________ 20__ г.

М.П. <2>