Приложение 9
к Порядку лицензирования
и осуществления контроля
за деятельностью таможенного брокера
со стороны таможенных органов
АКТ
о проверке деятельности таможенного брокера
Настоящий акт составлен по результатам проверки деятельности

(наименование организации)
в качестве таможенного брокера, действующей на основании лицензии
№ ХХХХХ/ХХХХ, выданной  
(наименование таможенного органа, ее выдавшего)
Основание для проверки:  

(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении проверки)
В результате проверки

(указываются материалы проверки и ее результаты)
Особые отметки  

(указывается особое мнение руководителя таможенного органа или таможенного брокера в случае несогласия с результатами проверки)
Подписи
Руководитель
комиссии		Руководитель
таможенного брокера	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(должность, фамилия и инициалы)		(должность, фамилия и инициалы)	
“		”		г.		“		”		г.