Приложение № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом ФНС России
от 11.12.2015
№ ММВ-7-15/571@
Форма по КНД 1160254

(полное наименование банка (филиала банка)

(ОГРН, ИНН, КПП банка)

(КПП филиала банка)

(регистрационный номер банка в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)

(порядковый номер филиала банка)

(БИК банка (филиала банка)

(адрес места нахождения банка (филиала банка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
от		№		
об освобождении банка от обязательств по банковской гарантии
Настоящим  	в соответствии с
(наименование налогового органа)

(с абзацем вторым пункта 12 статьи 176.1/абзацем шестым пункта 2 статьи 184/

абзацем вторым пункта 9 статьи 203.1/абзацем вторым подпункта 2 пункта 12 статьи 204)*
Налогового кодекса Российской Федерации освобождает

(полное наименование банка (филиала банка)
от обязательств по банковской гарантии от		№		, выданной	
	(реквизиты банковской гарантии)		

(полное наименование организации, ИНН, КПП/Ф.И.О.** индивидуального предпринимателя, ИНН)*

на сумму  	рублей.
(сумма гарантии)
					
(должностное лицо налогового органа)		(подпись)		(Ф.И.О.**)	

Исполнитель:  

Телефон: