Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года № 3862-У
«О порядке осуществления выплаты выкупной суммы или ее передачи в соответствующий негосударственный пенсионный фонд»
(в ред. Указания Банка России от 02.11.2023 № 6594-У)
(рекомендуемый образец)
Конкурсному управляющему негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ
1. Заявитель  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата рождения вкладчика  физического лица, участника (их правопреемников), наименование и основной государственный регистрационный номер вкладчика  юридического лица (его правопреемников)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя  физического лица  

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  физического лица)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения или счет долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)  

	.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения или номер счета
долгосрочных сбережений)
4. В связи с прекращением договора негосударственного пенсионного 
обеспечения или договора долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)

(дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения или договора
долгосрочных сбережений)
прошу выплатить причитающуюся выкупную сумму путем перечисления 

денежных средств на счет		, открытый в	
	(номер счета)		

(наименование кредитной организации)
к/с		, БИК		.	
	(корреспондентский счет)		(банковский идентификационный код)		

5. Приложение		на		листах.	

«		»				г.			
(дата заполнения заявления)		(личная подпись заявителя (представителя заявителя)