Приложение № 2
к Правилам по охране труда при производстве цемента, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 г. № 722н
Рекомендуемый образец
АКТ-ДОПУСК
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ
“		”		20		г.	

(наименование организации)
1. Мы, нижеподписавшиеся:
представитель организации  	,
(фамилия и инициалы, должность)
представитель подрядчика  	,
(фамилия и инициалы, должность)
составили настоящий акт-допуск о нижеследующем.
Организация предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами  

(наименование осей, отметок и номер чертежа)
для производства на нем  

(наименование работ)
под руководством технического персонала  представителя подрядчика на следующий срок:

начало	“		”		20		г., окончание	“		”		20		г.	
2. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ:
Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель	

3. По завершении производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель	

Представитель организации  
(подпись)
Представитель подрядчика  
(подпись)
Примечание.
При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта-допуска составляется акт-допуск на новый срок.