Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по организации в соответствии с законодательством Российской Федерации в установленной сфере деятельности работы по продлению сроков службы железнодорожного подвижного состава и технических средств, используемых на железнодорожном транспорте (п. 15)
Форма
Руководителю Федерального агентства железнодорожного транспорта
Заявление о продлении сроков службы железнодорожного подвижного состава
или технических средств, используемых на железнодорожном транспорте

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Прошу разрешить провести работы по продлению срока службы следующему железнодорожному подвижному составу или техническим средствам:
№ п/п	Номер 
железнодорожного подвижного состава или технических средств	Тип и модель	Дата постройки, число, месяц, год	Месяц, год последнего капитального ремонта	Месяц, год последнего текущего (деповского) ремонта	Род перевозимого груза (для грузовых вагонов)	
1	2	3	4	5	6	7	

							

(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		20		г.