Приложение № 4
к письму ФНС России
от 28.01.2016 № ЕД-4-15/1160@

от		№				
					(наименование и адрес организации)	
РЕШЕНИЕ О ВЫДАЧЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ВЫДАЧЕ),
ПРИОСТАНОВЛЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ДЕЙСТВИЯ, ОБ АННУЛИРОВАНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ, СОВЕРШАЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ СО СРЕДНИМИ ДИСТИЛЛЯТАМИ
от  
(дата принятия решения)
	принимает решение
(наименование налогового органа)

(о выдаче, об отказе в выдаче, приостановлении (возобновлении) действия, об аннулировании)
свидетельства о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами

(серия, номер и дата выдачи)
по причине   
(указать основание отказа в выдаче, приостановлении (возобновлении) действия, об аннулировании свидетельства)

Руководитель налогового органа				
	(подпись)		(Фамилия, И.О.)