Приложение № 8
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по предупреждению эндогенных пожаров и безопасному ведению горных работ на склонных к самовозгоранию пластах угля”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2015 г. № 517
(рекомендуемый образец)
АКТ
списания подземного эндогенного пожара в категорию “потушенные”
Угледобывающая организация:  

Дата	“		”		20		г. №		
Горизонт:  

На списание подземного пожара №		в категорию “потушенные”	
по шахте:  

Комиссия в составе:
председатель:  	,

члены комиссии:  

рассмотрела материалы и документы по тушению пожара №  

Данные о пожарном выемочном поле, его изоляции и тушении:
место пожара (пласт, крыло, выемочное поле):  

мощность пласта, м:  

угол падения, град.:  

вмещающие породы: кровля		, почва		

Дата возникновения пожара	“		”		20		г.	
Время отработки выемочного поля:  

Размеры поля: по падению, м:		, по простиранию, м:		

Геологические запасы в пожарном выемочном поле:		тыс. тонн.	

Потери: общие:		тыс. тонн,		%	

эксплуатационные:		тыс. тонн,		%	

Запасы, оставшиеся в пожарном выемочном поле:		тыс. тонн.	
Система разработки:  

Способ изоляции пожарного выемочного поля:  

Начало тушения пожара	“		”		20		г.	

Конец тушения пожара	“		”		20		г.	
Объем выполненных работ (основных работ по тушению пожара):
бурение заиловочных скважин, м:  

бурение контрольных скважин, м:  

заиливание, м3:		глины в целике	
засыпка, м3:  

другие работы:  

Экономический ущерб от пожара, руб.:  	,

в том числе услуги ПАСС(Ф), руб.:  

Признаки, обнаруженные на поверхности и в подземных выработках, характеризующие окончание тушения пожара:  

Комиссия приняла решение:  
председатель:  

члены комиссии: