Приложение № 6
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по предупреждению эндогенных пожаров и безопасному ведению горных работ на склонных к самовозгоранию пластах угля”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 16 декабря 2015 г. № 517
(рекомендуемый образец)
АКТ №		

обнаружения признаков самонагревания угля в шахте:		
Угледобывающая организация:  

Комиссия в составе:
председатель:  	,

члены комиссии:  

составила настоящий акт о том, что		на участке		
	(дата)			

(подробный адрес: номер, пласт, крыло, квершлаг, горизонт, № лавы (забоя))
обнаружены признаки самонагревания угля (результаты анализов состава рудничной атмосферы, температуры воды и пород в точках контроля).
Краткая характеристика участка: мощность пласта, угол падения, система разработки, способ проветривания участка и результаты последних воздушной и депрессионной  съемок, даты оценки фона индикаторных газов и ее результаты, наличие и характер потерь угля, применяемые меры профилактики самовозгорания угля.
Дата первого появления признаков самонагревания угля:  

Меры, принятые по предупреждению самонагревания угля по первым признакам:

Комиссия считает, что причиной самонагревания угля явилось:  

Для локализации и ликвидации очага самонагревания комиссия предлагает выполнить следующие меры:
Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ответственный за исполнение	Примечание	
1	2	3	4	
				
Настоящий акт составлен в трех экземплярах.
К акту прилагаются выкопировка с плана горных работ.
Подписи:
председатель:  

члены комиссии: