Приложение 1
к Порядку согласования внеплановых проверок, а также заявленных органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля оснований для их проведения в отношении резидентов свободного порта Владивосток, утвержденному приказом Минвостокразвития России от 01.09.2015 № 167
(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального
контроля об основаниях проведения внеплановой проверки
1.  
(наименование резидента)
2. Основанием проведения внеплановой проверки является  

	.

3. Предметом внеплановой проверки является  	.

4. Предыдущая проверка в отношении  	проводилась
(наименование резидента)
в период с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
5. Основанием для проведения предыдущей проверки являлось  

	.

6. Предметом предыдущей проверки являлось  	.

7. По результатам предыдущей проверки были выявлены следующие нарушения:
1)  	;

2)  	;

3)  	.

8. Общее количество проверок  	в отношении
(наименование органа контроля)
	с момента его регистрации в качестве резидента
(наименование резидента)
составляет:  	.

9. Общее количество предписаний  	, вынесенных

по результатам проведения проверок  
(наименование органа контроля)
деятельности  	с момента его регистрации в качестве
(наименование резидента)
резидента:  	.

10. Оценка степени риска наступления негативных последствий вследствие невыполнения требований предписания 1:
Уровень риска	Вероятность наступления негативных последствий
вследствие невыполнения требований предписания	Оценка	
Низкий уровень риска	Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом маловероятно. Деятельность резидента не нарушает права иных лиц.		
Средний уровень риска	Наступление негативных последствий вследствие неисполнения предписания резидентом вероятно. Деятельность резидента может нарушать права иных лиц при определенных обстоятельствах.		
Высокий уровень риска	Неисполнения предписания резидента однозначно повлечет наступление негативных последствий. Деятельность резидента нарушает права иных лиц.		
11. Невыполнение  	требований предписания
(наименование резидента)
	повлекло или может повлечь наступление
(наименование органа контроля)
следующих негативных последствий:  	.

“		”		20		г.	

(Руководитель или заместитель руководителя органа контроля)		(Подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Примечание: заключение о необходимости проведения внеплановой проверки в отношении резидента свободного порта Владивосток оформляется на бланке соответствующего органа контроля.