Приложение 1
к Указанию Банка России “О порядке выдачи регистрационных свидетельств кредитным организациям – резидентам
на осуществление эмиссии предоплаченных финансовых продуктов”
от 03.07.1998 № 277-У
(в ред. Указания ЦБ РФ от 15.11.1999 № 678-У)
Департамент платежных систем
и расчетов Центрального банка Российской Федерации
103016, Москва, ул. Неглинная, 12
(На бланке кредитной организации – заявителя)
от “		”		№		
Заявление
о получении регистрационного свидетельства Банка России
на осуществление эмиссии предоплаченного финансового продукта
Наименование кредитной организации:
полное  

сокращенное  

Местонахождение кредитной организации:  

Почтовый адрес кредитной организации:  

Дата государственной регистрации  

Регистрационный номер лицензии на банковскую деятельность  

Номер телефона  

Номер факса  

Адрес электронной почты  

Номер корреспондентского счета в Банке России  

Наименование территориального учреждения Банка России  

Банковский идентификационный код (БИК)  

Просим выдать регистрационное свидетельство Банка России на осуществление эмиссии

(указать наименование предоплаченного финансового продукта)
Приложение:
Перечень документов в соответствии с подпунктами б) и в) пункта 1 Указания Банка России “О порядке выдачи регистрационных свидетельств кредитным организациям – резидентам на осуществление эмиссии предоплаченных финансовых продуктов”
от 3 июля 1998 г. № 277-У.
Руководитель		
	(Ф.И.О.)