Штамп
структурного подразделения
Заключение №  
о результатах установления связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
Смерть пострадавшего  
(фамилия, имя, отчество)

	года рождения, связана (не связана) с		

	.
несчастным случаем на производстве от _______ (профессиональным заболеванием), номер и дата составления акта по форме Н-1 или дата составления акта о случае профессионального заболевания (необходимое вписать)
Основание: акт №		медико-социальной экспертизы в федеральном учреждении	
медико-социальной экспертизы.
Дата выдачи заключения:  	.

Руководитель бюро №  				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.