Приложение № 4
к Правилам составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 10.11.2020 № 746)
ФОРМА
ходатайства о внесении изменений в документы заявки – описание
полезной модели, формулу полезной модели, чертеж (чертежи), иные материалы, реферат
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о внесении изменений в документы заявки – описание полезной модели,
формулу полезной модели, чертеж (чертежи), иные материалы, реферат	
№ заявки  	
Название полезной модели  
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки)	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование
юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения с указанием
названия страны и ее кода)  
	
Прошу внести исправления и уточнения в следующие документы заявки:	
		описание полезной модели	
	
		формулу полезной модели	
	
		чертеж(и)	
	
		и иные материалы,		в том числе трехмерную модель полезной модели в электронной форме	
	
		реферат	
	
Указание видов документов, в которые вносятся исправления, характер исправлений (с указанием номеров
страниц, абзацев, строк в тексте документов, указанием номера чертежа, подлежащих исправлению)

		Пошлина по подпункту		приложения №		1		2 пункту		приложения к Положению
	
о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2020, № 42, ст. 6639), уплачена	
Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) или наименование юридического лица)  
	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
		
		Для российского юридического лица:			Для иностранного юридического лица:	
ИНН: 		(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
КПП: 				КИО (если имеется):		ИНН или его аналог	
		Для российского физического лица:			в иностранном государстве:	
ИНН: 			
СНИЛС: 		КПП (если имеется):		КПП (если имеется):			
вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:			Для иностранного физического лица:	
		ИНН или его аналог в иностранном государстве: 	
		СНИЛС (если имеется): 	
		вид, серия и номер документа,
удостоверяющего личность плательщика: 	
				Гражданство (по общероссийскому		Без	
		классификатору стран мира): 	гражданства	
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается
к настоящему ходатайству)	
Приложение (приложения) к ходатайству:	Количество
экз.	Количество стр.	
			
		заменяющие листы			

		описания полезной модели			

		формулы полезной модели			

		чертежа(ей)			

		и иные материалы, 		в том числе трехмерная модель полезной модели			
в электронной форме			
			
		реферата			

		другой документ (указать наименование документа)			

		дополнительные листы к настоящему ходатайству			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон «О персональных данных») Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
(заполняется только заявителями по российским заявкам)
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности» (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее  при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).