Приложение № 5
к Правилам составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их формам
Форма ходатайства о внесении изменений в заявление в связи с изменением
имени автора, имени или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о внесении изменений в заявление о выдаче патента в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса	
№ заявки  	
Название полезной модели  
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки)
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения, название страны и ее код)  	
ОГРН		ИНН			
	
Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с изменением	
		имени автора	
	
		имени или наименования заявителя	
	
		имени представителя заявителя	
	
		адреса:		места жительства или места нахождения заявителя	
	
		места жительства автора	
	
		для переписки	
	
		представителя заявителя	
	
Сведения, которые следует изменить:  
	
Сведения в измененном виде:  
	
Причины внесения изменений:  
	
Приложение(я) к ходатайству:	Количество
экз.	Количество стр.	
			
		заменяющие листы заявления о выдаче патента			

		документ, подтверждающий изменение имени физического лица (автора и (или)			
заявителя, и (или) представителя)			
			
		другой документ (указать наименование документа)			

		дополнительные листы к настоящему ходатайству			
			
Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
(Заполняется только заявителями по российским заявкам).
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети “Интернет”.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее  при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).