Приложение № 16
к Правилам составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их формам
Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату патентной
пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины
или излишне уплаченной суммы патентной пошлины	
Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения плательщика с указанием названия страны и ее кода)  
	
СНИЛС  	ИНН  	
Дата рождения  	
Документ, удостоверяющий личность:	серия		№		
Кем выдан  
	
Дата выдачи  	
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере		руб.	
	
по платежному документу №		от			
	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по заявлению о переходе/предоставлении права №			

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)		
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина		 	
		 	
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет №		 	
Банк получателя			
	(полное наименование банка)		
		 	
Адрес банка			
Корреспондентский счет			
БИК			
ИНН			
Расчетный счет			
Получатель			
	
Приложение(я) к ходатайству:	Количество экз.	Количество листов	
			
		платежный документ №		от				

		другой документ (указать наименование документа):			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети “Интернет”.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее  при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).