Приложение № 15
к Правилам составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их формам
Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы патентной пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы патентной пошлины	
№ заявки  
(номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)	
Название полезной модели  
(указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)  
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование
юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием названия страны и ее кода)  
	
Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование юридического лица)  
	
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
		Для физического лица:		Для юридических лиц:	
ИНН  	ИНН  	
СНИЛС  	КПП  	
	КИО  	
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика			
(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству)	
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины	
за		,	
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)	
средства, поступившие в уплату патентной пошлины (излишне уплаченную сумму патентной пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу №		от		.	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по заявлению о переходе/предоставлении права №			

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)		
за			
(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)	
Адрес для переписки
	
Приложение к ходатайству:	Количество экз.	Количество стр.	
			
		копия платежного документа №		от				
(представляется по собственной инициативе плательщика)			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети “Интернет”.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве.	
Подпись плательщика	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее  при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).