Приложение № 18
к Правилам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 23.11.2020 № 770)
ФОРМА
ходатайства о публикации сведений о заявке на промышленный образец
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о публикации сведений о заявке на промышленный образец	
№ заявки  
	
Название промышленного образца
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)
	
Заявитель (заявители)
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения с указанием наименования и кода страны)
	
Прошу (просим) опубликовать сведения о заявке на промышленный образец	
Автор (авторы)
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица (лиц)

		Я (мы)	
			
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений о заявке	
Подпись (подписи) автора (авторов)	
		Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается	
(отмечается при подаче заявки в электронном виде)	
Приложение к ходатайству:	Количество экз.	Количество стр.	
			
		доверенность			

		другой документ (указать наименование документа)			
			
Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 
Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку 
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях 
и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, 
указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку 
их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе 
по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. 
Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. 
№ 152-ФЗ «О персональных данных».
(только для российских заявителей)
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайсьву, 
в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных 
сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) 
и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный институт 
промышленной собственности» (www.fips.ru) в сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
	
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) патентообладателя или представителя патентообладателя или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего 
документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя 
или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).