Приложение № 12
к Правилам
Форма заявления об отзыве заявки
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявки	
№ заявки  
	
Название промышленного образца
	
Заявитель
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием наименования и кода страны)
	
Прошу считать заявку отозванной	
Приложение к заявлению	Количество экз.	Количество стр.	
			
		доверенность, выданная представителю, в том числе, являющемуся
			
патентным поверенным (представляется, если она не была представлена ранее)			
Мне известны последствия отзыва заявки:
- заявка приобретает статус отозванной с даты поступления заявления;
- рассмотрение заявки прекращается после направления решения об удовлетворении заявления заявителя об отзыве заявки;
- права заявителя не могут основываться на этой заявке;
- просьба заявителя считать его заявление об отзыве недействительным, поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении заявления заявителя об отзыве заявки, не может быть удовлетворена
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
	
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).