Приложение N 1. Форма заявления о выдаче патента на промышленный образец

Приложение N 1

к Правилам

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 23.11.2020 N 770)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (дата регистрации) оригиналов документов заявки			(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N				ВХОДЯЩИЙ N
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче патента на промышленный образец					АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, имя или наименование адресата)
					Телефон:	Факс:		Электронная почта:
					В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995, Российская Федерация
(54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА
(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения, название страны и почтовый индекс)								ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
								ОГРН КПП (при наличии) ИНН (при наличии) СНИЛС ____________ ДОКУМЕНТ (вид, серия, номер) __________________
промышленный образец создан за счет средств федерального бюджета Заявитель является: государственным заказчиком муниципальным заказчиком
исполнитель работ				__________________________ (наименование)

исполнителем работ по: государственному контракту муниципальному контракту соглашению о предоставлении субсидии гранту государственному заданию инициативному заданию								КОД СТРАНЫ (если он установлен)
заказчик работ		______________________________ (наименование)
Контракт (соглашение, договор) от _______ N __ В соответствии с условиями государственного контракта (договора, соглашения) права на созданные результаты интеллектуальной деятельности принадлежат: Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик Российской Федерации, от имени которой выступает государственный заказчик, и исполнителю совместно исполнителю иное
(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ (лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющееся таковым в силу закона)								патентный поверенный представитель по доверенности представитель по закону
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)								Телефон:

Адрес								Факс:
								Электронная почта:
Срок представительства (если к заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)								Регистрационный номер патентного поверенного _________

(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)								Адрес места жительства, включающий официальное наименование страны и ее код


Я (мы)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при публикации сведений о выдаче патента

Подпись (подписи) автора (авторов)

Просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации прилагается (отмечается при подаче заявки в электронном виде)
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:								Количество листов в экз.		Количество экз.
описание промышленного образца
комплект изображений изделия в том числе трехмерная модель изделия в электронной форме
чертеж (чертежи) общего вида изделия (изделий)
конфекционная карта
копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (пошлин) (представляется по собственной инициативе заявителя) (наименование документа)
ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентных пошлин или их уплаты в уменьшенном размере
копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета)
перевод заявки на русский язык
доверенность
просьба автора (авторов) не упоминать его (их) при публикации
другой документ			____________________________ (указать наименование документа)
дополнительные листы к настоящему заявлению
копия документов заявки (описание, комплект изображений изделия (изделий), чертеж (чертежи) общего вида изделия) на машиночитаемом носителе _________________________ (вид носителя)
Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет промышленного образца по дате: 1 подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2014, N 11, ст. 1100) (далее - Кодекс) 2 поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса) 3 подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса) 4 подачи (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка
ПРОСЬБА О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ прошу выдать патент на промышленный образец на бумажном носителе
N заявки					Дата испрашиваемого приоритета на основании указанной заявки			Код страны подачи (при испрашивании конвенционного приоритета)



Уплачена пошлина по подпункту _________ приложения N 1 2 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).
по подпункту _____ приложения N 1 2 к Положению о пошлинах. Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины
Для российского юридического лица: ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика					Для иностранного юридического лица: (идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
					КИО (если имеется):				ИНН или его аналог в иностранном государстве:
					КПП (если имеется):				КПП (если имеется):
					Для иностранного физического лица: ИНН или его аналог в иностранном государстве: СНИЛС (если имеется): вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
					Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):				Без гражданства
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных". (заполняется только заявителями по российским заявкам) Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии)