Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего выплату пенсии,  	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	осуществляю с		,		прекратил(а) с		.	
3. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	
		
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина)
5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия