Приложение
к методике определения предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также предельных размеров оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на указанные медицинские изделия
(форма)
ИНФОРМАЦИЯ
для проведения расчетов средневзвешенных отпускных цен на медицинские изделия по видам
согласно номенклатурной классификации медицинских изделий
“		”		20		г.	
Производитель медицинского изделия или уполномоченный представитель производителя медицинского изделия:
наименование и место нахождения организации – производителя медицинского изделия или фамилия, имя и (если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя – производителя медицинского изделия, адрес электронной почты:
	;

ответственное лицо, должность, контактные телефоны:  	.

Номер п/п	Вид по номенклатурной классификации
медицинских изделий	Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата выдачи)	Количество отпущенного
(для отечественного) или ввезенного (для импортного) медицинского изделия за 12 предшествующих месяцев либо меньший период с начала ввода в обращение медицинского изделия	
				штук	тыс. рублей	
	1	2	3	4	5	
						
Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации имплантируемых медицинских изделий по каждой поставке в натуральном и стоимостном выражениях.
Руководитель организации-заявителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель				
	(подпись)		(Ф.И.О., номер телефона)