Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Заявление о продлении срока действия исключительного права
на промышленный образец и удостоверяющего это право патента
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от

фамилия, имя. отчество (последнее  

при наличии) и адрес места жительства или

полное наименование и адрес места нахождения

патентообладателя(ей)
Адрес для
переписки  

ОГРН  

ИНН  

КПП  

Заявление
Прошу продлить срок действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента №  

на:  
(указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия патента истекает  
(указывается число, месяц, год)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является:
	
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента.
	Уплачены пошлины:	

	по п. 1.20.3 приложения к Положению о пошлинах (для патентов, выданных по заявкам, для которых
	
дата подачи установлена до 1 января 2015 г., в случае подачи заявления в течение пятнадцатого года действия патента)
	по п. п. 1.20.3  и 1.15.1.14 приложения к Положению о пошлинах (для патентов, выданных
	
по заявкам, для которых дата подачи установлена до 1 января 2015 г., в случае подачи заявления в течение шести месяцев, после истечения пятнадцатого года действия патента)
	по п.		приложения к Положению о пошлинах	
(для патентов, выданных по заявкам, для которых дата подачи установлена после 1 января 2015 г.)
Сведения о плательщике

(указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:		Для иностранного юридического лица:	

ИНН:			КИО (при наличии):		
КПП:			КПП (если имеется):		

Для российского физического лица:		Для иностранного физического лица:	

ИНН:			Серия, номер и вид документа,	
СНИЛС:			удостоверяющего личность плательщика:	
Серия, номер и вид документа,			
удостоверяющего личность плательщика:		
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:		документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины	
(представляется по инициативе заявителя);
		доверенность;	

		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных

представителя:		не являющегося патентным поверенным	

		являющегося патентным поверенным.	
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
Подпись			Дата		
	(фамилия, имя, отчество, должность (последнее  для юридических лиц) заявителя)