Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма
Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной суммы пошлины
(только для физических лиц)	
Регистрационный номер ходатайства:  	Дата подачи ходатайства:  	
Плательщик (Ф.И.О. или наименование юридического лица):  	
СНИЛС:  	ИНН:  	
Дата рождения:  	
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер):  	
Кем выдан:  	
Дата выдачи:  	
Адрес по месту прописки:  	
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере		руб.	
	
		по платежному документу от		№			
	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №			
	
		по государственной регистрации распоряжения исключительным правом №			

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)	
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина

			
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет №			
Банк получателя			
	(полное наименование банка)		
Адрес банка			
			
Корреспондентский счет			
БИК			
ИНН			
Расчетный счет			
Получатель			
		
Приложение к ходатайству:	Количество экз.	Количество стр.	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины, от		№				
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		другой документ (указать наименование документа)			
			
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись
		
(подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)