Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма
Ходатайство о зачете средств, поступивших в уплату пошлины,
или излишне уплаченной пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины	
Регистрационный номер ходатайства:  	Дата подачи ходатайства:  	
Заявитель (указывается наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства, название страны):
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:  
	
Адрес для переписки:  
	
Плательщик (указываются Ф.И.О. или наименование)  	
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
		Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:  	Серия, номер документа, удостоверяющего	
СНИЛС:  	личность плательщика:  	
Серия, номер документа,		
удостоверяющего личность плательщика:  	
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)	
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины	
за		,	
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)	
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу от		№		.	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по государственной регистрации распоряжения	
	
исключительным правом №			

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименование места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки
не был присвоен при уплате пошлины)	
за			
(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)	
Приложение к ходатайству:	Количество экз.	Количество стр.	
			
		Копия документа, подтверждающего уплату пошлины от		№				
(представляется по инициативе заявителя)			
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись
	
(Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи)