Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги
Форма
Заявление о продлении срока действия исключительного права
на изобретение
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от  
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и

адрес места жительства или наименование и адрес

места нахождения патентообладателя(ей)

номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии)
Адрес для переписки  

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или

наименования адресата, номера телефона, адреса

электронной почты (при наличии)
ОГРН  

ИНН  

КПП  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия исключительного права на изобретение, относящееся к:
	лекарственному средству,		пестициду,		агрохимикату,	

удостоверенное патентом №		, и выдать дополнительный патент	
с прилагаемой формулой изобретения, содержащей совокупность признаков запатентованного изобретения, характеризующей продукт, на применение которого получено разрешение.
Срок действия исключительного права на патент истекает  
(указываются число, месяц, год)
	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является:
	,
(указываются Ф.И.О. представителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок представительства (последнее – в случае, если к заявлению не приложена доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя на ведение дел с Роспатентом), если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на изобретение.
Прошу принять во внимание, что:
	регистрационное удостоверение лекарственного препарата	

	сведения о включении Министерством здравоохранения Российской Федерации
	
фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения
	свидетельство о государственной регистрации		пестицида,		агрохимиката	
получено из Минздрава России.
	Уплачена пошлина по пунктам 1.12, 1.20.1 приложения к Положению о пошлинах.	
Сведения о плательщике

(указываются Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:		Для иностранного юридического лица:	

ИНН:			КИО (если имеется):		
КПП:			КПП (если имеется):		

Для российского физического лица:		Для иностранного физического лица:	

ИНН:			Серия, номер документа, удостоверяющего	
СНИЛС:			личность плательщика:	
Серия, номер документа,			
удостоверяющего личность плательщика: 			
(идентификаторы плательщика заполняются, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
		формула изобретения	

		документ, подтверждающий уплату пошлины	
(представляется по инициативе заявителя)
		копия официального документа (копии официальных документов), содержащего

сведения о		лекарственном средстве,		пестициде,		агрохимикате,	
позволяющие отнести изобретение, охарактеризованное в независимом(ых) и

зависимом(ых) пункте(ах)		формулы изобретения, к указанному продукту; 
	
регистрационном номере и дате получения первого разрешения уполномоченного органа на применение продукта
		доверенность.	
Подпись
Должность, печать (при наличии) (для юридических лиц)  
Дата  
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.