Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Ходатайство о предоставлении шести месяцев для подачи заявления
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

и адрес места жительства (для заявителя –

физического лица) или полное наименование

и адрес места нахождения

(для заявителя – юридического лица)
Адрес для
переписки  

ОГРН (ОГРНИП)  

ИНН  

КПП  

ХОДАТАЙСТВО
Прошу предоставить шесть месяцев для подачи заявления о продлении срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

№		.	
Срок действия свидетельства об исключительном праве на наименование места

происхождения товара истекает		.	

	Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)
	
является
	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением 6-месячного срока для подачи заявления о продлении срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.
Сведения о плательщике  
(указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:		Для иностранного юридического лица:	

ИНН:			КИО (если имеется):		
КПП:			КПП (если имеется):		

Для российского физического лица:		Для иностранного физического лица:	

ИНН:			Серия, номер и вид документа,	
СНИЛС:			удостоверяющего личность плательщика:	
Серия, номер и вид документа,			
удостоверяющего личность плательщика:			
			
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:		документ, подтверждающий уплату пошлины	
(представляется по инициативе заявителя);
		доверенность;	

		документ, подтверждающий согласие на обработку персональных	

данных представителя:		не являющегося патентным поверенным	

		являющегося патентным поверенным.	
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
	Подпись	

(Для физических лиц)	(Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)	

	Должность	

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись,
указывается ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата