Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины	
Регистрационный номер заявления:  	Дата подачи заявления:  	
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Телефакс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:  	
Адрес для переписки:  	
Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование)  	
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
		Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица	
ИНН:  	КИО (если имеется):  	
КПП:  	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:	
ИНН:	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего	
СНИЛС:	личность плательщика:  	
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:  	
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за		,	
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер
патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)	
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):	
в размере		руб. по платежному документу №		от		.	
Указанная сумма ранее была уплачена	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по государственной регистрации распоряжения	
	
исключительным правом №			

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или 
краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)	
за			
(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)	
Приложение к ходатайству:	Количество экземпляров	Количество страниц	
			
		Копия документа, подтверждающего уплату пошлины			
№		от					
(представляется по инициативе заявителя)			
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись		
(Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи)