Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Документ, подтверждающий согласие субъектов персональных данных,
указанных в заявлении, на обработку персональных данных этих лиц
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта персональных данных	
			
Адрес места	
жительства			

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его	
выдачи и выдавший орган			
			
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ	
Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”, в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности (Роспатентом) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг” государственной услуги по продлению срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара:	
			
	(указывается номер свидетельства об исключительном праве
на наименование места происхождения товара)		
Заявитель	

	(указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и место жительства или постоянной регистрации)		
Я согласен, что предоставленные мною персональные данные, которые не являются необходимыми для предоставления указанной государственной услуги, будут подвергнуты обработке, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, при этом публикация моих персональных данных будет произведена Роспатентом в соответствии с действующим законодательством.
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.	
Подпись		Дата			
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта)