Приложение № 4
к Порядку формирования и направления информации в целях
формирования и ведения закрытого реестра банковских гарантий, а также
направления Федеральным казначейством выписок и протоколов,
утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 22 октября 2015 г. № 164н
(в ред. Приказа Минфина России от 27.07.2016 № 125н)
(рекомендуемый образец)
Гриф секретности 1		

Лист №			Всего листов			
						
Запрос
о предоставлении выписки из закрытого реестра банковских гарантий
			Коды	
	№		от "		"		20		г.	Дата 2		
От гаранта, принципала, бенефициара, государственного органа, органа  местного самоуправления		ИНН 3		
		КПП 3		
(нужное подчеркнуть)	(полное наименование)4	дата постановки на учет 3		
Место нахождения гаранта, принципала, бенефициара, государственного органа, органа местного самоуправления
(нужное подчеркнуть)				
	(наименование страны)			
				
	(наименование субъекта Российской Федерации)			
				
	(наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации)			
				
	(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)5			
		по ОКТМО		
	(наименование населенного пункта)5			
				
	(наименование элемента планировочной структуры)5			
				
	(наименование элемента улично-дорожной сети)5			
		почтовый индекс		
	(тип и номер здания)			
				
	(тип и номер помещения)5			
Основание получения информации о банковской гарантии				
				
В территориальный орган Федерального казначейства				
	(полное наименование)			
Место нахождения территориального органа Федерального казначейства				
	(наименование страны)			
				
	(наименование субъекта Российской Федерации)			
				
	(наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации)			
				
	(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)5			
				
	(наименование населенного пункта)5			
				
	(наименование элемента планировочной структуры)5			
				
	(наименование элемента улично-дорожной сети)5			
		почтовый индекс		
	(тип и номер здания)			
				
	(тип и номер помещения)5			
Прошу предоставить сведения о выданной банковской гарантии (ее изменении):
Наименование банка		ИНН 3		
	(полное наименование)4	КПП 3		
Наименование
поставщика (подрядчика, исполнителя)		ИНН 3		
	(полное наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя)6	КПП 3		
	код налогоплательщика в стране регистрации
или аналог 7		
Наименование заказчика		ИНН 3		
	(полное наименование)			
		КПП 3		
	(сокращенное наименование)			

Уникальный номер реестровой записи в закрытом реестре банковских гарантий 8		

Лист №			Всего листов			
						
Информация о размере денежной суммы, указанной в банковской гарантии и подлежащей уплате банком
в случае неисполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в установленных случаях требований Федерального закона от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,
услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
Валюта	Размер денежной суммы в валюте	
наименование	код по ОКВ		
1	2	3	

Номер банковской гарантии 5		
Дата выдачи банковской гарантии		
Идентификационный код закупки 5		
Вид выписки		
	(полная/сокращенная)	
Способ получения документов
	Лично в территориальном органе Федерального казначейства, указанном в запросе	
	По адресу, указанному в запросе	

Руководитель заявителя						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отметка территориального органа Федерального казначейства
о получении запроса о предоставлении выписки
из закрытого реестра банковских гарантий
Регистрационный номер запроса		

Дата получения запроса		Время получения запроса		

Ответственный
исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

"		"		20		г.	М.П.	
Выписка направлена
Дата направления выписки		
Номер выписки		

Руководитель (уполномоченное лицо) территориального
органа Федерального казначейства						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

"		"		20		г.	М.П.	

1 Заполняется в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной тайне.
2 Указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
3 Заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе.
4 Заполняется в соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
5 Заполняется при наличии.
6 В случае иностранного юридического лица дополнительно через символ "/" заполняется также с использованием букв латинского алфавита.
7 Заполняется иностранными юридическими лицами, иностранными гражданами и лицами без гражданства.
8 Указывается в случае, если присвоен.