Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Министерством
связи и массовых коммуникаций Российской Федерации государственной услуги по аккредитации удостоверяющих центров, утвержденному приказом Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 30.11.2015 № 486
ФОРМА
Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации
Заявление
на получение государственной аккредитации удостоверяющих центров
В соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ “Об электронной подписи” прошу аккредитовать удостоверяющий центр  

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица)
сроком на  	.
(заполняется по желанию, но не более 5 лет)
Место нахождения УЦ:  
(адрес удостоверяющего центра)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) УЦ (юридического лица):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) УЦ (юридического лица):

Дополнительные
сведения:  

С правилами оказания государственной услуги по аккредитации удостоверяющих центров, установленными приказом Министерства связи и массовых коммуникаций от 30.11.2015 № 486, ознакомлен.
Контактным лицом по вопросу аккредитации удостоверяющих центров является:

(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(адрес электронной почты)
Уведомление об отказе в аккредитации прошу направить по адресу:

(адресат, название улицы, номер здания, название города, почтовый индекс/адрес электронной почты)
Приложения:

Руководитель				/		/	
	(наименование юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.
“		”		20		года	
Исполнитель:  
(Ф.И.О., тел.)