Форма НУ-5 МПС России
Утверждена
Инструкцией о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 № ЦУВС-552
Журнал
регистрации случаев отстранения от рейса работников локомотивных бригад
Начат “		”				г.	
Окончен “		”				г.	

№
п/п	Дата и время осмотра	Фамилия, имя, отчество обследуемого	Профессия	Год рождения	Причина отстранения от рейса	Меры после отстранения от рейса	
						Выдан листок нетрудоспособности	Госпитализирован	Взят на диспансерный учет	Прочее	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

										

УТВЕРЖДАЮ		СОГЛАСОВАНО	
Начальник локомотивного депо		Главный врач лечебно-профилактического учреждения	
			
(название)		(название)	
Ф.И.О.			Ф.И.О.		
М.П.		М.П.	
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ
Бригаде в составе: 1. машиниста-инструктора  

2. фельдшера (медицинской сестры)  

3. врача  

провести “		”				года рейд наркологического контроля по маршруту:	
1.  

2.  

3.  
(указать станции)

Результаты рейда наркологического контроля
Ф.И.О. работника локомотивной бригады	Показания приборов индикации алкоголя (каких)	Доставлен для медицинского освидетельствования в лечебно-профилактическое учреждение (какое); заключение по ф. 155/у	
1. 			
2. 			
3. 			
4. 			
5. 			
6. 			
7. 			
8. 			
9. 			
10. 			

Машинист-инструктор				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Фельдшер (медицинская сестра)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Врач				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Дата: “		”				г.	Время