Форма НУ-4 МПС России
Утверждена
Инструкцией о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 № ЦУВС-552
Ведомость
учета предрейсовых медицинских осмотров работников
локомотивных бригад за		месяц		г.	

Дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
Осмотрено – всего:																
машинистов																
помощников машинистов																
Отстранено от рейса – всего:																
машинистов																
помощников машинистов																
Причины отстранения:																
Грипп и ОРЗ – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Повышение АД – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Недостаточный отдых – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Признаки употребления алкоголя – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Боли в животе и расстройства пищеварения – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Ангина – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Зубная боль – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Миозит, радикулит – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Конъюнктивит, ячмень – всего:																
машинисты/помощники машинистов																
Прочие – всего:																
машинисты/помощники машинистов																

Дата	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
Осмотрено – всего:																	
машинистов																	
помощников машинистов																	
Отстранено от рейса – всего:																	
машинистов																	
помощников машинистов																	
Причины отстранения:																	
Грипп и ОРЗ – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Повышение АД – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Недостаточный отдых – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Признаки употребления алкоголя – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Боли в животе и расстройства пищеварения – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Ангина – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Зубная боль – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Миозит, радикулит – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Конъюнктивит, ячмень – всего:																	
машинисты/помощники машинистов																	
Прочие – всего:																	
машинисты/помощники машинистов