Форма НУ-3 МПС России
Утверждена
Инструкцией о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 № ЦУВС-552
Место
для маркировки
диагноза		железная дорога	
	Депо ст.		
	год		
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады
Ф.И.О.  

Год рождения  

Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива: 
Диагноз по диспансерному учету  

Дата	Индивидуальные рекомендации цехового врача
по обследованию перед рейсом	Подпись врача	

			

Вкладыш в “Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров
работника локомотивной бригады”
Дата и время медосмотра	Жалобы	Продолжительность отдыха/
сна между рейсами	Данные обследования	Отметка о допуске или отстранении от рейса	Подпись	
			Показания приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе	Частота пульса (уд./мин.)	Артериальное давление (мм рт. ст.)	Температура тела, оС	Другие признаки заболевания или пониженной работоспособности		обследованного	медицинского работника	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11