Форма ТУ-6 МПС России
Утверждена
Инструкцией о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 № ЦУВС-552
Карта
регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств
и психотропных веществ (состояния опьянения)
	локомотивное депо		
(место проведения наркологического контроля)			
	железной дороги

Я,  
(должность, фамилия, имя, отчество работника, проводившего наркологический контроль)
	дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом воздухе:	
(дата)		

(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1. Время и показания прибора (какого)  

2. Время и показания прибора (какого)  

Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ (состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать):
Несвязная, “смазанная” речь, нарушение артикуляции, признаки эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать)  

Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость, слюнотечение  

Нистагм при взгляде в сторону  

Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце-носовой пробы и др.)  

Тремор век, пальцев рук, кончика языка  

Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ  

Пульс		АД		
Письменные объяснения обследованного:  

Свидетели: 1.  
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2.  
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр