Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(в ред. Указания Банка России 
от 27.06.2019 № 5179-У)
(рекомендуемый образец)
Раздел I. Участник (акционер) соискателя лицензии

(полное фирменное наименование и адрес соискателя лицензии, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
Полное наименование участника (акционера) – юридического лица	ИНН участника (акционера) – юридического лица	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя участника (акционера) – юридического лица	Место нахождения и адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, ОГРН (при наличии), телефон участника (акционера) – юридического лица	Размер участия участника (акционера) – юридического лица в уставном капитале соискателя лицензии	
				номинальная стоимость доли 
в уставном капитале (акций) (в рублях)	доля в уставном капитале (количество принадлежащих акционеру акций от общего количества акций) (в процентах)	
1	2	3	4	5	6	

Раздел II. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии (информация раскрывается в отношении всех участников (акционеров) юридического лица, прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжающихся акциями (долями) соискателя лицензии до тех пор, пока конечными лицами не будут показаны физические лица)
№	Полное наименование юридического лица	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – место учреждения)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН 
(для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, 
и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Размер участия юридического лица в уставном капитале участника (акционера) соискателя лицензии	
				номинальная стоимость доли 
в уставном капитале (акций) (в рублях)	доля в уставном капитале (количество принадлежащих акционеру акций от общего количества акций) (в процентах)	
1	2	3	4	5	6	

Раздел III. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся более 20 процентами акций (долей) участника (акционера) соискателя лицензии
№	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации;
адрес постоянного места жительства	Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Размер участия физического лица в уставном капитале участника (акционера) соискателя лицензии	
					номинальная стоимость доли 
в уставном капитале (акций) (в рублях)	доля в уставном капитале (количество принадлежащих акционеру акций от общего количества акций) (в процентах)	
1	2	3	4	5	5	6	

Раздел IV. Сведения о группе лиц, в которую входит участник (акционер) соискателя лицензии
№	Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц – место учреждения); для физических лиц – место регистрации и место постоянного проживания)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц – реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции
единоличного исполнительного  органа соискателя лицензии)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)