Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(в ред. Указания Банка России 
от 27.06.2019 № 5179-У)
Исх. №  

от	“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке (в случае если имеется)

(адрес места нахождения соискателя лицензии)

(номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес электронной почты)

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата  внесения
в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата поставки на учет в налоговом органе)
Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению, от физических лиц получено.
Информация (тексты документов), представленная (представленные) на электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует информации (текстам документов), представленной (представленным) на бумажном носителе.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№	наименование документа	количество листов	количество экземпляров	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Контактное лицо соискателя лицензии:  
(инициалы, фамилия, номер телефона)