Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(рекомендуемый образец)
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности
“		”		
(дата составления выписки)	

(полное фирменное наименование лицензиата)
1	Номер лицензии		
2	Дата принятия решения о выдаче лицензии		
3	Наименование органа, выдавшего лицензию		
4	Срок действия лицензии		
5	Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)		
6	Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)		
7	Адрес лицензиата, указанный в едином государственном реестре юридических лиц		
8	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
10	Номера телефонов, факсов		
11	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” (при наличии), адреса электронной почты (при наличии)		

(наименование должности)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)