Приложение 9
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности

(полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица (фамилия, имя,
отчество (при наличии последнего) физического лица)

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
(место регистрации физического лица)

(номера телефонов, факсов)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении:

(полное фирменное наименование лицензиата)

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа заявителя)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Контактное лицо соискателя лицензии:  
(инициалы, фамилия, номер телефона)