Приложение 8
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление клиринговой деятельности

(полное фирменное наименование лицензиата на русском языке)

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)

(номера телефона и факса лицензиата, а также адрес электронной почты, адрес сайта
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” (при наличии)

(основной государственный регистрационный номер)

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет в налоговом органе)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление клиринговой деятельности,
по причине:  
(указывается причина утраты или порчи документа, подтверждающего наличие лицензии)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№	наименование документа	количество листов	количество экземпляров	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лицензиата)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Контактное лицо соискателя лицензии:  
(инициалы, фамилия, номер телефона)