Приложение 7
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года № 170-И
“О порядке лицензирования Банком России клиринговой деятельности и порядке ведения реестра лицензий”
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	“		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление клиринговой деятельности

(полное фирменное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
просит переоформить в связи с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать нужное) бланк лицензии

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№	наименование документа	количество листов	количество экземпляров	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лицензиата)
М.П.		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Контактное лицо соискателя лицензии:  
(инициалы, фамилия, номер телефона)